重疾险理赔有多难?

2021-06-21 由 发布 阅读(1098)

重疾险理赔难已不再是新闻。患者痊愈了,不赔;患者死了,不赔;患者没按合同约定方式生病,不赔;患者选择保守治疗,不赔;发病前,在医院挂过号,不赔;患者擅自喝酒吃药,不赔;患者无力支付巨额手术费而挂掉,不赔……

过去几年,保险公司通过咬文嚼字,拒赔了大量重疾险案件,于是中国保险协会制定了《重大疾病保险的疾病定义和使用规范(2020年修订版)》。新规不但增加了三种重疾,还修订了大量原本保险公司可以钻空子的模糊条款,但即便如此,重疾险的理赔就不难了吗?

人们通常认为得了合同约定中的重疾就能得到赔付,保险公司也是抓住这一心理,你保50种我就保100种,以吸引投保,然而这却是拒赔的重灾区。事实上,在28种重大疾病中,只有重度恶性肿瘤、多个肢体缺失、双耳失聪、双目失明、严重重度烧伤、重型再生障碍性贫血、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎这8种疾病是确诊即赔的,其余20项重大疾病,都要和保险公司打一次辩论赛,而且多半是输的。即便是8种确诊即赔的疾病,保险公司也有很大的发挥空间。

确诊即赔的疾病是如何拒赔的?

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以恶性肿瘤为例, 2007版条款规定需要经过病理学检查,2020版新规则需要组织病理学检查。病理学检查包括组织病理学检查和细胞病理学检查,其中细胞病理由学检查由于无创、无痛,多用于防癌普查,一旦查出问题,患者才会选择组织病理学检查,即活检。组织病理学检查虽然是癌症确诊的金标准,但却是“有创”检查,患者多不愿意进行。

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再譬如,多个肢体缺失。首先,必须是两个以上肢体缺失才行,如果只有一条肢体缺失,是不赔的。其次,必须从腕关节或踝关节处缺失才可以。即手指、脚趾缺失,哪怕是半个手掌或者脚掌缺失,也是不赔的。保险条款规定伤者必须达到一定程度才能获赔,并在明知投保人不会仔细阅读保险合同条款的情况下,事先并不会明确告知。等到伤者上门申请赔款时,才会不紧不慢地指着合同条款说:“对不起,您手臂缺失程度不足,需要再锯掉一点才行。”

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双耳失聪、双目失明,这些确诊即赔的总没有空子可钻了吧?是的,操作空间不大,但还是有拒赔的理由的。受损的数目必须两个起步,单耳、单眼或只有一肢瘫痪,不赔。有人要问了,如果装聋骗保呢?看到91分贝了吗?相当于在耳边放鞭炮,接近人类能承受的噪音极限,可以确保装聋的人都变成真聋。再看瘫痪,需要满足两肢以上,每条肢体三个大关节其中的两个不能自由活动,多一个都不行。比如,某患者的肘关节和腕关节只能做轻微活动,不赔。注意,此处明确的是“关节僵硬”,肌肉受损或其他原因导致的肢体机能缺失,也是不赔的。

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来看严重脑损伤,一肢以上肢体肌力2级以下。什么是肌力2级呢?就是患者四肢可以在病床上水平移动,但不能克服重力,哪怕是能向上抬高1毫米,也是可以拒赔的。但签保险合同时,类似于这样的专有名词,业务员能给你掰扯清楚吗?对于患者家属来说,首先肯定是希望患者能够早日康复的,可一旦好转就拿不到钱了,太难了。

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严重三度烧伤也是确诊及赔的,而且计算方法和标准都有白纸黑字的说明。不过条款里20%的烧伤面积还是很耐人寻味的。根据《中国新九分法》数据,单独某个肢体或者躯干的某一侧面积都在20%以下,只有同时两部分以上面积相加才会超过20%。例如双大腿面积为百分之21%,躯干双侧相加面积为26%。一般来说,只有单肢体或者单侧躯干烧伤,说明伤者当时及时逃生或自保了。而一旦多肢体或双侧躯干烧伤,那说明伤者在火灾中已无法自救了。严重烧伤往往伴随着火灾中有毒气体的吸入、后续的感染、内脏并发症等危险。也就是说,要么烧伤面积达不到标准,不赔,要么烧伤面积够了、命也搭进去了,一样不赔。

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严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎,是2020新规中增加的确诊即赔付重疾,拒赔的原因往往是很难确诊。以严重克罗恩病为例,它是富贵病,可控,但无法治愈,十分烧钱,每年花费数十万。但这病误诊率很高,因为既不是病毒,又不是细菌感染,无法精确确诊,只有当医生排除了其他所有的可能的肠道疾病后,才能确诊克罗恩病,但……这是个漫长的过程。

非确诊即赔的疾病是如何拒赔的?

既然是重疾,顾名思义,得了这类疾病,有很大概率死亡。而20种非确诊即赔的疾病,只要患者死亡,保险公司都可以拒赔。同时,这20种疾病的赔付条件非常苛刻,要么约定必须达到某种状态或者指标,甚至比临床医学规定的状态更为苛刻。患者要达到这种状态或者指标,必须进入病危濒死状态;要么约定必须实施了某种手术,如器官移植,患者通常等不到实施手术就去世了。一句话总结,患者既不能健康的活着,也不能死去,因为痊愈后无法达到约定状态或指标,不赔。猝死的不在合同保障范围之内,不赔。患者必须在濒死状态走一遭,满足了所有苛刻的赔付条件之后才有可能拿到钱,至于回不回的来,听天由命吧。因此在所有成功赔付的重疾险案例中,被保险人最终几乎都不在人世了,也就是所谓的保死不保生。

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以急性心肌梗死为例,较重的急性心肌梗死往往是猝不及防的,相当一部分患者在一至两个小时之内,甚至在被送进医院前就死于室颤了。即使出院后还要面临严重心律失常、心源性休克、心律衰竭、心脏破裂等可能导致死亡的症状。也就是说,如果患者不幸因为急性心肌梗死猝死了,是拒赔的。如果患者命大活下来了,再比对规定。这些条款本身都没啥毛病,都是急性心肌梗死的临床表现和指标,但现实中这些指标并不一定会同时出现,或者通过一次检查就能全部获得的。在常规临床诊断中,一名合格的医生往往在心电图阶段就已经确诊急性心肌梗死,并采取积极救治手段了,不会等到所有指标都到位才去救治,会延误最佳的治疗时机。医生救治及时,患者的各项指标还没来得及达到赔付标准就已恢复正常了,拒赔。患者若想得到赔付,只能请医生先别急,等到各项指标都符合赔付标准了再开始抢救。除了指标达标外,还要从图中6个选项挑一个去满足,每一个都是离丧命一步之遥。所以,重疾险的赔付可不好拿,首先发病要撑到医院不能死,其次不能活得太轻松,得眼前跑一圈走马灯,有命回来再申请。

严重脑中风后遗症,这个和急性心梗差不多,送医不及时很容易猝死。一句话总结,当场挂了,不赔;抢救及时,痊愈了,不赔;没痊愈达到赔付标准,但半年内挂了,还是不赔。想拿到赔付,既不能死,也不能舒服地活着。确诊后半年内,患者需要在三个任务中挑一个完成才行。一、四肢至少废掉一条。二、丧失语言功能或者丧失吞咽功能,只能靠胃管维持生命。三、生活不能自理。无论哪条,余生都很惨,只有惨到这个地步,才能拿到重疾险的赔付。

重大器官移植术或者造血干细胞移植术,要实施了手术才会赔付。目前我国器官来源只有OPO一条路,即只能由亲属活体捐赠或者脑死亡患者捐赠。纪录片《人间世》中有提到,病人需要支付数十万押金才有资格排队等待器官。无数人等不到器官而死去,更多的人还在绝望中等待,即便等到了,仍需准备高额的手术费用,一般家庭几乎拿不出这笔钱。同样还有严重非恶性颅内肿瘤,也是以治疗方式险取代疾病险的案例。患者必须进行开颅手术或者放疗之后才能获得赔付。开颅手术必然是在鬼门关走上一遭,不但要忍受着手术的巨大痛苦,还需保证手术成功才能拿到赔付。

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严重慢性肾衰竭,2020版移除了需要完成肾脏移植手术的规定。这样,保险公司不能因为患者未做手术而拒赔了。但对比新旧版本,都规定了患者的病程必须达到某种状态,才可赔付。肾衰竭患者必须发展到现代医学无能为力的阶段才行。众所周知,肾衰竭是难以治愈的,并且病程很长。患者从患上肾病发展到尿毒症,时间跨度从几年到十几年不等,在此期间会引发一系列的并发症,基本丧失劳动力。漫长的治疗和陪护阶段,也会耗尽每个家庭最后一点积蓄。在此期间,重疾险并没有雪中送炭,始终拒赔。保险公司更希望患者撑不到最终的尿毒症阶段就去世。终于发展到了最终的尿毒症阶段,患者还需要经过90天的规律性透析治疗才可以。此时患者已奄奄一息,务必撑过90天别挂了。2020版规范对90天内的透析频率也是有严格要求的,患者必须每周进行血液透析或者每天进行腹膜透析才可以。哪天不小心漏掉一次,或者为了省钱擅自增加透析的时间间隔,保险公司也是拒赔的。

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严重慢性肝衰竭,要拿到赔付需同时满足四个条件,而第三条的肝性脑病是必须达成的。医生对慢性肝衰竭的诊断要点一般是可有肝性脑病,一个必须一个可有,天差地别。而且这四条都是严重肝衰竭的指标,大多数患者很难同时满足四项。肝性脑病一旦发作,毒素已进入大脑,患者大致已陷入昏迷、九死一生,此时患者还不一定满足持续性黄疸这个条件。所以,必须在病毒入脑的最终时刻同时满足四个条件,另外……别真的挂了,否则拒赔。

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严重脑炎后遗症或者严重脑膜炎后遗症、瘫痪、严重脑损伤、严重慢性呼吸衰竭,这几种疾病下面都有确诊后180天的要求。这些本就是患者在确诊后六个月死亡率很高的疾病,有的是在经过六个月积极治疗后病情好转,无法达到合同约定状态而拒赔,有的是患者在六个月内,本可以通过保险赔付的钱降低痛苦,提升生活质量或者提升生存概率,但在180天条款的限制之下,承受了本可避免的痛苦,甚至去世。

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大名鼎鼎的冠状动脉搭桥术来了,保险公司在其中大玩文字游戏。在2007版规定中,必须要完成开胸手术才获得赔付。微创手术自然比开胸手术创伤和痛苦要小得多,但是拒赔。患者需要在钱和身体痛苦方面做个选择,通常情况,不知情的患者都会选择更先进的微创手术,而等来的是拒赔。2020版规定中,去掉了开胸二字,改为切开心包。但由于国产支架的面世,极大降低了医疗成本,越来越多的冠心病患者选择支架植入的方法。在大腿根或者手腕处扎一根很细的导丝进去,顺着这根血管一直到心脏堵塞色的地方,然后放上支架,把堵塞的地方撑开,然后抽出导丝,手术就基本完成。但这个成本较低的手术,是不切开心包的,换个表述方法就是支架植入,而不是切开心包,保险公司拒赔。

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同样的,心脏瓣膜手术,2020版中去掉了开胸两字,让原本可以拒赔的微创手术现在无法拒赔了,但2020版本中的切开心脏仍然是有漏洞的。如果患者是主动脉瓣膜出了问题,那么就可以采用轻导管主动脉瓣置入术进行治疗。股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜送至主动脉瓣膜区打开,从而完成人工瓣膜植入,恢复瓣膜功能。此手术无需开胸,甚至无需切开心脏,创伤小、恢复快,国内大力推广,但费用较高,在20-30万左右。如果患者不慎选择了这个先进的治疗方案,保险公司会因没切开心脏为由拒赔。

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急性重症肝炎或者亚急性重症肝炎,指因肝炎病毒感染引起……我们知道肝炎是有多重疾病因素的,病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等都会引发肝炎,但是重疾险只赔因为病毒引发的,其余的一律拒赔。实际上,随着我国对病毒性肝炎宣传、预防和治疗工作的大力展开,真正因为病毒导致的重型肝炎数量在持续下降。而且重性肝炎本身就是肝衰竭,愈后差、死亡率高,如果患者在没满足所有指标前死亡,也是拒赔。且看第三条,肝脏体积急速萎缩,只有急性重症肝炎的肝脏体积会明显缩小,而亚急性重症肝炎的肝脏体积是不一定缩小的,所以这部分患者也是拒赔的。此外,不论是急性、亚急性还是慢性肝炎患者,只要保险公司能够查出有酗酒或者药物滥用行为时,一律拒赔。

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严重脑炎后遗症或者严重脑膜炎后遗症,首先,必须留有后遗症,并造成神经系统永久性的功能障碍。永久二字耐人寻味,未来某一天医学技术发达了,患者康复了,你懂的。接下来患者需要至少存活180天,也就是说半年内肯定拿不到理赔的。和脑中风一样,180天后,患者要符合四种重大障碍中其中一项才能拿到赔付。一支含以上肢体肌力二级含以下。患者四肢可在病床上水平移动,但不能克服重力,哪怕能向上抬一毫米,拒赔。二、语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天含以上。众所周知,插胃管是极其痛苦的,但不插胃管就拒赔。三、大家可能对临床痴呆评定表CDR比较陌生,主要用于阿尔兹海默症,并不是临床痴呆的首选分量表。而评估结果要达到3分,也就是满分才能拿到赔付。简而言之,就是患者不允许有连续的记忆,不能认识任何一位亲人,不能想起过往生活的任意一个细节,一旦有丝毫过往的记忆,拒赔。

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深度昏迷,进ICU就必须上呼吸机吗?实际上,即使重度昏迷,一般也是有自主呼吸的,不一定用到呼吸机。即使上呼吸机,也几乎不会连续开机96个小时。只有当患者无自主呼吸,只能靠呼吸机延续生命的时候,才会连续开机。医院一般不会浪费医疗资源,没有研究过保险合同的患者家属也不会要求连续开呼吸机96个小时,这成了保险公司拒赔的理由。至于格拉斯哥昏迷分歧,临床中评分3分就几乎提示脑死亡了,想拿到5分并且不死?拿到赔付的难度可想而知。

看到这里,有人要说了,既然怕“死了不赔”,重疾险可以加钱增加一份“身故保障”,无论死活,都能拿到一次性赔付。实际上这也是保险公司的一个陷阱,以保额为五十万的重疾险为例,若要增加身故保障,那每年至少要多花3000元保费,而同样保额的寿险几百块钱就能搞定。

保险本应作为最后一道屏障,而重疾险却站在了康复的对立面,因为死了就不用赔钱了。还各种奇葩的约定手术、约定状态、约定治疗方法,条款的更新永远落后于医疗技术的发展,逼着患者要想理赔就别想要最好的治疗方案。患者家属如果想早一点拿到保费,只能放弃治疗,放任患者的病情迅速恶化到最晚期的约定状态。很多疾病从确诊发展到可理赔阶段往往数好几年甚至数十年,在此期间保险公司不但一份不赔,该收缴的保费却一分不能少,真正的重疾险理赔往往都是在百般推脱之后心不甘情不愿地送上一份临终关怀。